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193.反省、鉴别诊断、腹内探查（第1页）

【本章内容更多的是临床思路，很难用图片来展示，硬核程度超过了之前的唇腭裂，硬啃的都是勇士。个人建议等过两天本章放出来可以试着看看，如果啃不下不用勉强自己。】

19世纪没有任何术前检查仪器，一切都只有最基本的触诊和听诊。

卡维对费尔南一共做过三次触诊，第一次只是简单的触碰了一下肝脏，为的是明确乳腺增生的病因。

他确实有些失误，也是因为肝硬化到了这种程度没有手术的必要，也没有内科治疗的可能性，所以没有对脾脏进行触诊，也没有按照现代临床标准去测量腹水。

第一次触诊的判断是单纯肝硬化导致的乳腺增生。

在卡维看来，肝硬化已经判了费尔南的死刑，之后的乳腺增生切除也只是因为本人强烈要求下的产物罢了。

第二次触诊在gao丸出现肿胀的一个月后。

当时费尔南左侧gao丸突然肿大胀痛，卡维简单做了一次腹部体检，在明确了肝硬化的情况下给予gao丸癌可能的诊断，术后切片病理也能确定是肿瘤。当时他就有预感，肝硬化可能是gao丸癌转移后造成的。

虽然只有短短一个月的时间，出现那么大体征改变有些奇怪，但考虑到当时的环境，恶性肿瘤层出不穷且发展迅速，病程进展还在可以解释的范围内。

就这样，直到两天前，卡维给费尔南做了第三次腹部触诊。

他这次系统性地做了全套体检，肝脏的质感依然是肝硬化，腹腔内有大约700-1000ml左右的肝腹水。同时脾脏体积巨大，下缘已经到了肚脐的位置。

其实最后的诊断并没有偏离太多，依然是肝硬化导致门脉高压，进而影响到了食管胃底静脉，出现曲张破裂。而脾脏肿大也是因为门静脉高压，导致血流梗阻，进而出现脾脏充血亢进才会变得如此巨大。【1】

这种情况，如果是普通病人，卡维依然不会建议手术。

一来是风险太大，病人很有可能死在手术台上；二来还是手术没有根治的可能，效果达不到预期不说，还会因为过差的身体素质影响寿命。

肝硬化蛋白丢失严重，免疫力肯定要差不少，同时凝血能力也差。【2】

单是一个腹水感染就已经非常头疼了，说不定还会引起术中出血不止，都是外科手术中需要避开的大麻烦。这也是为什么现代手术需要查肝肾功能的原因之一，不正常的肝功能会大大增加手术风险。【3】

从结果来看卡维没有出错，肝硬化的结局就是如此，在没有肝移植可能的情况下，非手术对症姑息治疗比如抽取肝腹水减轻腹胀，就是最好的处理办法。

但从原则上来讲，卡维还是犯错了。

促成这种错误的原因有很多。

可能是渐渐习惯了19世纪的独断性诊断风格，可能是自信心爆棚，也可能是当初时间太晚自己太累。总之检查上有疏漏就需要反省，医生本就是在这种反复错误中不断吸取教训才能完善提高自身的水平。